入院や手術で医療費が高額になったとき、自己負担額を一定の上限に抑えてくれるのが高額療養費制度です。 年齢と所得区分によって決まる自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。 70歳未満・70歳以上の限度額表、多数回該当や世帯合算のルール、申請方法まで網羅的に解説します。
1. 高額療養費制度とは
高額療養費制度は、同一月（1日〜末日）にかかった保険適用の医療費の自己負担額が限度額を超えた場合に、 超えた分が健康保険から払い戻される制度です。
- 対象：健康保険・国民健康保険に加入しているすべての方
- 単位：月ごと・医療機関ごと・入院と外来は別計算（70歳未満）
- 申請先：加入している健康保険の保険者（協会けんぽ・健保組合・市区町村など）
⚠️ 対象外の費用：差額ベッド代、入院時の食事代、先進医療費、インプラント費用などの保険外負担分は高額療養費の対象外です。
2. 70歳未満の自己負担限度額
70歳未満の方は、標準報酬月額（健保の場合）または旧ただし書き所得（国保の場合）に基づく 5つの所得区分によって限度額が決まります。
| 区分 | 標準報酬月額 | 自己負担限度額（月額） | 多数回該当 |
|---|---|---|---|
| ア | 83万円以上 | 252,600円 ＋（総医療費 − 842,000円）× 1% | 140,100円 |
| イ | 53万〜79万円 | 167,400円 ＋（総医療費 − 558,000円）× 1% | 93,000円 |
| ウ | 28万〜50万円 | 80,100円 ＋（総医療費 − 267,000円）× 1% | 44,400円 |
| エ | 26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 住民税非課税 | 35,400円 | 24,600円 |
（70歳未満の所得区分と自己負担限度額イメージ）
計算例：区分ウ・3割負担で医療費100万円の場合
条件：70歳未満、区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円）、窓口3割負担
① 窓口支払額 ＝ 1,000,000円 × 30% ＝ 300,000円
② 自己負担限度額 ＝ 80,100 ＋（1,000,000 − 267,000）× 1% ＝ 87,430円
③ 払い戻し額 ＝ 300,000 − 87,430 ＝ 212,570円
3. 70歳以上の自己負担限度額
70歳以上75歳未満の方は、外来（個人ごと）と入院＋外来（世帯）で それぞれ限度額が設定されています。
| 区分 | 外来（個人） | 世帯（入院＋外来） | 多数回該当 |
|---|---|---|---|
| 現役並みIII課税所得690万円以上 | 252,600円+(医療費-842,000)×1% | 同左 | 140,100円 |
| 現役並みII課税所得380万円以上 | 167,400円+(医療費-558,000)×1% | 同左 | 93,000円 |
| 現役並みI課税所得145万円以上 | 80,100円+(医療費-267,000)×1% | 同左 | 44,400円 |
| 一般 | 18,000円 | 57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者II | 8,000円 | 24,600円 | — |
| 低所得者I | 8,000円 | 15,000円 | — |
💡 年間外来上限：70歳以上の一般・低所得区分の方は、年間（8月〜翌7月）の外来自己負担合計が144,000円を超えた場合、超過分が追加で払い戻されます。
4. 多数回該当（4回目以降の軽減）
直近12ヶ月以内に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降は自己負担限度額がさらに引き下げられます。これを「多数回該当」といいます。
| 所得区分 | 通常の限度額 | 多数回該当 | 軽減額 |
|---|---|---|---|
| ア（83万円以上） | 252,600円〜 | 140,100円 | 112,500円〜 |
| イ（53〜79万円） | 167,400円〜 | 93,000円 | 74,400円〜 |
| ウ（28〜50万円） | 80,100円〜 | 44,400円 | 35,700円〜 |
| エ（26万円以下） | 57,600円 | 44,400円 | 13,200円 |
| オ（住民税非課税） | 35,400円 | 24,600円 | 10,800円 |
※ 低所得者I・IIには多数回該当の適用はありません。
5. 世帯合算
同一世帯で同一の健康保険に加入している家族がいる場合、 自己負担額を合算して限度額を超えた分の払い戻しを受けることができます。
| 項目 | 70歳未満 | 70歳以上 |
|---|---|---|
| 合算条件 | 1件あたり21,000円以上のみ | 自己負担額全額が対象 |
| 計算単位 | 世帯合算のみ | 外来個人 or 世帯合算 |
| 同一保険 | 同じ健康保険に加入する家族のみ合算可能 | |
6. 申請の流れ
医療機関で窓口負担額を支払う
保険証の負担割合（1割〜3割）に基づく自己負担額を支払います。
保険者から高額療養費の通知を受け取る
診療月の約3ヶ月後に保険者から通知が届くことが多いです。
高額療養費支給申請書を提出
協会けんぽの場合は様式第2号を提出します。申請期限は診療月の翌月1日から2年間です。
払い戻しを受ける
申請後、通常2〜3ヶ月程度で指定口座に振り込まれます。
（高額療養費の申請フロー）
7. 限度額適用認定証で窓口負担を軽減
高額療養費は原則として事後の払い戻しですが、限度額適用認定証を事前に取得して医療機関に提示すれば、 窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。
| 対象者 | 申請書 |
|---|---|
| 70歳未満の方 / 70歳以上の現役並み所得者 | 限度額適用認定申請書（様式第5号） |
| 住民税非課税の方 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（様式第6号） |
💡 ポイント：入院・手術の予定がある場合は、事前に限度額適用認定証を取得しておくと、 高額な立替払いを避けられます。マイナンバーカードを健康保険証として利用する場合は、 認定証がなくても窓口での限度額適用が可能な医療機関もあります。
8. 計算例で理解する
例1：70歳未満・区分ウ・医療費50万円（3割負担）
条件：70歳未満、区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円）、窓口3割負担
① 窓口支払額 ＝ 500,000 × 30% ＝ 150,000円
② 自己負担限度額 ＝ 80,100 ＋（500,000 − 267,000）× 1% ＝ 82,430円
③ 払い戻し額 ＝ 150,000 − 82,430 ＝ 67,570円
→ 最終的な自己負担額は 82,430円 に抑えられます。
例2：70歳以上・一般・多数回該当
条件：70歳以上、一般区分、世帯の自己負担額10万円、直近12ヶ月で4回目
① 通常の世帯限度額 ＝ 57,600円 → 多数回該当で 44,400円 に軽減
② 払い戻し額 ＝ 100,000 − 44,400 ＝ 55,600円
→ 多数回該当により、通常より 13,200円 多く払い戻されます。
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よくある質問（FAQ）
Q. 高額療養費の申請期限はいつまでですか？
Q. 月をまたいだ入院の場合、自己負担限度額はどうなりますか？
Q. 複数の病院にかかった場合、合算できますか？
Q. 限度額適用認定証はどこで申請できますか？
Q. 高額療養費と医療費控除（確定申告）は併用できますか？
まとめ
- 高額療養費制度は、保険適用の医療費が自己負担限度額を超えた分を払い戻す制度。
- 70歳未満は5段階の所得区分（ア〜オ）、70歳以上は6段階（現役並みI-III・一般・低所得I-II）で限度額が決まる。
- 直近12ヶ月で4回目以降は多数回該当でさらに限度額が軽減される。
- 限度額適用認定証を事前取得すれば、窓口支払いを限度額までに抑えられる。
- 保険外費用（差額ベッド代・食事代・先進医療）は対象外。
【免責事項】
本記事の内容は2026年3月時点の情報に基づく概算です。 制度内容は改正されることがあります。 実際の給付額や手続きについては、加入している健康保険の保険者（協会けんぽ・健保組合・市区町村）にご確認ください。 本記事の情報と実際の給付が異なった場合、当サイトは責任を負いかねます。
参考資料
- ・全国健康保険協会（協会けんぽ）「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」
- ・全国健康保険協会（協会けんぽ）「70歳以上の方の高額療養費」
- ・厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」